PUBERTAS
I. Definisi, Diagnosis, dan Faktor-faktor yang Berpengaruh
a. Definisi
Definisi pubertas yang berarti periode dengan ciri-ciri seks sekunder mulai berkembang dan kemampuan reproduksi seksual mudah didapat.
Munculnya cirI-ciri kelamin sekunder pada awal pubertas adalah kulminasi interaksi yang aktif dan mapan yang terjadi pada hypothalamus,kelenjar pituitaria dan gonad saat peripubertas. Kejadian kritis kedua terjadi pada pertengahan dan akhir masa remaja pada wanita, padanya terjadi siklisitas dan ovulasi.
Lingkungan dan genetic mempengaruhi mulainya pubertas. Anak wanita kulit hitam Amerika secara bermakna lebih cepat dalam perkembangan ciri kelamin sekunder daripada anak wanita kulit putih.
b. Diagnosis
Pubertas dibagi menjadi tahapan 5 tingkat maturitas seksual (Sexual Maturity Rating/SMR) yang dikemukakan oleh 2 orang dokter, W. Marshall dan J.M. Tanner. Tingkatan ini sering dijadikan sebagai Tanner dengan tahap 1-5. tahap ini didasarkan atas pertumbuhan rambut pubis, pada perkembangan genitalia pria dan perkembangan payudara wanita. Pembagian tahapan ini menolong untuk menentukan perkembangan tersebut normal untuk usia tertentu. Kedua jenis kelamin juga mengalami perrtumbuhan rambut ketiak dan jerawat. Pada pria terjadi pertumbuhan massa otot, perubahan suara dan rambut pada muka. Pada wanita terjadi penyebaran lemak tubuh. Bersamaan dengan maturasi dari organ seks, terdapat dorongan pertumbuhan yang tegas rata-rata 3-4 (8-10 cm) dan puncaknya penuh pada tinggi dewasa. Pubertas dapat terjadi awal ataupun terlambat. Hal ini seluruhnya tergantung dari kadar hormon seks.
Pubertas yang berada diluar batas umur yang telah ditetapkan secara normal untuk beberapa populasi seharusnya cepat diteliti penyebabnya. Seperti kesehatan dan gizi dapat menyebabkan sebagian kecil generasi terakhir, terdapatnya penurunan secara bertahap usia rata-rata terjadinya pubertas secara normal.
Ø Stimulasi hormon yang berlebihan adalah penyebab pubertas dini. Hal ini berasal dari otak dalam bentuk gonadotropin atau dari gonad dan adrenal. Produksi yang berlebihan mungkin disebabkan oleh tumor yang fungsional atau aktivitas yang berlebihan secara sederhana. Produksi yang berlebihan dari otak dapat juga dikarenakan oleh infeksi ataupun trauma otak.
Ø Demikian juga, pubertas yang terlambat terjadi karena insufisiensi hormon. Jika output kelenjar hipofise tidak adekuat, hal ini akan jadi output dari gonad dan adrenal. Dilain pihak, kelenjar hipofise normal akan memproduksi secara berlebihan jika hormon dalam sirkulasi tidak cukup.
Ø Terdapat beberapa kelainan kongenital (sindoma defisiensi poliglanduler) yang termasuk kegagaln pengeluaran hormon. Anak-anak ini tidak memiliki pubertas yang normal, tapi hal ini mungkin dapat diinduksi oleh pemberian hormon yang tepat pada waktu yang tepat.
Ø Terakhir, terdapat abnormalitas wanita dalam produksi hormon yang menghasilkan karakteristik pria, hal ini sering disebut dengan sindroma virilisasi. Seharusnya 1 dari gambaran ini terjadi selama masa remaja, akan menganggu kelanjutan normal pubertas. Perhatian terhadap virilisasi membutuhkan abnormalitas hormon-hormon pada wanita, ketika terjadi feminisasi dari tidak terdapatnya hormon-hormon pada pria. Beberapa embrio mulai hidup sebagai wanita. Hormon pria diubahnya jika mereka hadir.
Pubertas prekok atau pubertas yang terlambat memberikan pemeriksaan dari beberapa hormon yang ada untuk menentukan bahwa hormon tersebut kurang atau berlebihan. Terdapat pemeriksaan darah untuk hal ini. Jika dicurigai adanya tumor, imaging dari perkiraan organ perlu ditentukan dengan pemeriksaan Roentgen, CT-scan atau MRI.
c. Faktor-faktor yang Berpengaruh pada Pubertas
Faktor-faktor yang mengaktifkan atau mengendalikan secara normal neuron hipotalamik yang menimbulkan sekresi GnRH belum diketahui. Adalah jelas bahwa GnRH masih merupakan hormon utama, jika bukan satu-satunya, yang menyebabkan mulainya dan perkembangan pubertas.
Interpretasi perubahan hormonal masa pubertas adalah kompleks karena beberapa faktor.
1. gonadotropin kelenjar hipofisis adalah heterogen dan bersirkulasi pada banyak bentuk yang sama, dengan berbagai waktu paruh, immunoreaktivitas, dan bioaktivitas. Bentuk LH yang sama yang lebih bioaktif dapat meningkat selama pubertas.
2. Immunoreaktivitas LH bervariasi pada berbagai immunoassay
3. sekresi pulsatil gonadotropin dan sinergisme FSH dan LH dalam meningkatkan maturasi gonad
4. perbedaan jenis kelamin penting muncul pada maturasi kelenjar hipofisis dan hipotalamus, dan kadar LH serum meningkat lebih awal pada perjalanan proses pubertas pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
Faktor-faktor genetik dan lingkungan mempengaruhi timbulnya pubertas. Anak wanita kulit hitam Amerika secara bermakna lebih cepat dalam perkembangan ciri-ciri kelamin sekunder daripada anak wanita kulit putih. Penari balet, pesenam, pelari, dan atlet-atlet wanita lain yang kurus dan aktivitas fisik beratnya telah dimulai sejak masa anak sering mengalami keterlambatan pubertas atau menarkhe yang nyata; individu-individu tersebut juga sering mengalami oligomenorrea atau amenorrea ketika dewasa. Hal ini mendukung thesis bahwa keseimbangan energi sangat terkait dengan aktifitas generator pulsa GnRH dan mekanisme yang mempertahankan pubertas.
Androgen korteks adrenal juga memainkan peran dalam maturasi pubertas. Dehidroepiandrosteron (DHEA) serum dan sulfatnya (DHEAs) mulai meningkat pada usia 6-8 tahun, sebelum meningkatnya LH dan hormon seks dan sebelum perubahan fisik paling awal (adrenarche). Meskipun adrenarche mendahului mulainya aktivitas gonad (gonadarche) beberapa tahun, agaknya proses dua proses ini tidak terkait secara sebab akibat, karena adrenarche dan gonadarche tidak terkait pada keadaan-keadaan seperti pubertas prekoks sentral dan kegagalan adrenokorteks.
II. Tanda-tanda Klinis dan Laboratorium
Pubertas pada manusia adalah urutan peristiwa biologis yang kompleks menuju pematangan karakteristik seks sekunder, pertumbuhan linear yang dipercepat dan diperolehnya kemampuan bereproduksi. Selama pubertas yang normal, urutan kejadian tersebut memerlukan aktivasi gonad dan adrenal. Pertumbuhan payudara, rambut pubis dan usia saat menarche telah sering digunakan sebagai pengukuran waktu pubertas pada wanita dalam penelitian di manusia. Penanda pubertas pada pria meliputi perkembangan genital dan rambut pubis. Perkembangan payudara, genital, dan rambut pubis diukur menggunakan skala progresif, biasanya Tanner staging. Tanner staging berdasarkan skala 5 tahap progresif dideskripsikan dan digambarkan dalam foto oleh Marshall dan Tanner dimana tahap 1 adalah prepubertal, tahap 2 adalah mulainya pubertal, tahap 5 adalah kedewasaan.
Tahap-tahap pubertas normal yang dideskripsikan oleh Marshall dan Tanner. A. perkembangan normal pubertas pada anak laki-laki.Sexual Maturity Rating (SMR) 1 (tidak diperlihatkan) merupakan masa prepubertal, dengan volume testis kurang dari 4 mL, scrotum tebal dan berkerut rugated ,dan penis imatur. Menjelang SMR 2, rambut yang kasar dan tergantung sex steroid telah Nampak di pubis, tapi sparse dan tidak bertemu di garis tengah. Penis tetap immature, tapi scrotal thinning and pembesaran testis telah dimulai. SMR 3 ditandai rambut pubis bertemu di garis tengah dan mulainya pertumbuhan penis terutama panjangnya. Pada SMR 4,pertumbuhan rambut pubis semakin tebal dan panjang tapi belum sepanjang orang dewasa. Penis telah membesar baik panjangnya maupun diameternya. SMR 5 adalah pertumbuhan dewasa sempurna. B. pertumbuhan rambut pubis normal pada wanita. Deskripsinya mirip pertumbuhan rambut pubis pria. C. Urutan normal perkembangan payudara. Tahap 1 adalah keadaan prepubertal normal. “buds” lunak teraba dan terlihat pada tahap 2 dan tahap 3 dicirikan oleh perkembangan lebih lanjut jaringan payudara dengan baik melewati diameter areola dan perkembangan puting yang belum sempurna. Tahap 4 gampang dikenali dengan peninggian sekunder areola di atas kontur payudara dan menjelang tahap 5 peninggian areola ini menyusut terhadap bidang payudara di sekelilingnya
Tanda pertama dari pubertas pada wanita adalah mulainya perkembangan payudara, termasuk tahap Tanner 2 (B2;juga disebut breast budding), atau perkembangan rambut pubis (PH2). Hal ini tergantung variabilitas antarindividu dan antarras. Wanita kulit hitam biasanya memulai perkembangan rambut pubis sebelum atau mendekati waktu mulainya perkembangan payudara, sementara wanita kulit putih biasanya memulai perkembangan payudara sebelum perkembangan rambut pubis. B2 bisa jadi susah untuk diukur menggunakan pemeriksaan visual saja, baik dari orangnya atau dari fotonya. Membedakan payudara dari jaringan lemak sangat penting terutama pada wanita overweight dengan kelebihan lemak subkutan di dada. Palpasi di bawah daerah areola oleh tenaga professional dapat membedakan payudara dari jaringan lemak, meningkatkan kualitas data dan digunakan dalam diagnosis klinik. Dengan meningkatnya persentasi anak-anak overweight, penggunaan palpasi khususnya berguna dalam mengidentifikasi B2. Pemeriksaan visual tetap menjadi satu-satunya metode untuk menilai tahap perkembangan payudara (tahap Tanner 3-5)
Klasifikasi tahap pematangan seksual pada anak perempuan
| Tahap SMR | Rambut Pubis | Payudara |
| 1 | Praremaja | Praremaja |
| 2 | tipis, agak gelap,lurus,terletak di batas medial dari labium | Payudara and papilla meninggi;diameter areola membesar |
| 3 | Lebih gelap, mulai bergelombang, bertingkat jumlahnya | Payudara and areolamembesar, tidak ada pemisahan kontur |
| 4 | kasar, keriting, sudah banyak tapi masih lebih sedikit daripada orang dewasa | Areola and papilla membentuk peninggian sekunder |
| 5 | Membentuk pola segitiga seperti pada wanita dewasa, menyear ke bagian medial paha | Dewasa, putting menonjol, bagian areola berbeda kontur dengan payudara secara umum |
SMR = Seksual maturity rating.
Dari Tanner JM: Growth at Adolescence, 2nd ed.Oxford , England
Dari Tanner JM: Growth at Adolescence, 2nd ed.
PH1 sampai PH5 pada anak laki-laki dievaluasi menggunakan pemeriksaan visual oleh klinisi atau pemeriksaan oleh pasien sendiri. Pertumbuhan rambut pubis laki-laki terjadi sebagai respon terhadap dihydrotestosterone, diproduksi oleh testis, kemudian terikat reseptor androgen dan mengaktivasi transkripsi gen tergantung androgen di daerah kulit genital. Perkembangan rambut pubis pada anak perempuan diperkirakan terjadi sebagai respon terhadap androgen yang dihasilkan dari aktivasi aksis hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA). Perbedaan rasial dalam pola dan tahap perkembangan rambut pubis meningkatkan variabilitas pengukuran tahapan rambut pubis yang menggunakan skala (Tanner staging) yang diperoleh dari data orang kulit putih.
Klasifikasi tahap pematangan seksual pada anak laki-laki
| SMR Stage | Rambut pubis | Penis | Testes |
| 1 | Tidak ada | Praremaja | Praremaja |
| 2 | Sedikit, panjang, agak gelap | Sedikit pembesaran | Skrotum membesar, merah muda, tekstur mulai berubah |
| 3 | Lebih gelap, mulai bergelombang, jumlah sedikit | Lebih panjang | Lebih besar |
| 4 | Menyerupai tipe dewasa tapi lebih sedikit jumlahnya, kasar, keriting | Lebih besar; glans dan diameter meningkat ukurannya | Lebih besar, scrotum gelap |
| 5 | Distribusi rambut tipe dewasa, menyebar ke permukaan medial paha | Ukuran dewasa | Ukuran dewasa |
SMR = Seksual maturity rating.
Diadaptasi dari Tanner JM: Growth at Adolescence, 2nd ed. Oxford , England
Usia menarche dapat ditentukan dengan menanyakan pada anak perempuan atau orang tuanya tentang "status saat ini" (juga disebut "status quo"), apakah dia telah mengalami menstruasi pertama pada waktu pemeriksaan dan pada tanggal lahirnya dan atau dengan menanyai wanita postmenarche (atau ibunya) untuk merecall usia pada menstruasi pertamanya. Recall mungkin kurang sahih dan berkurang akurasinya dengan semakin berlalunya waktu antara menarche dengan waktu anamnesis. Tinggi dan berat badan diukur dalam sejumlah penelitian, beberapa di antaranya penelitian longitudinal. Pada anak perempuan, mulainya lonjakan pertumbuhan pubertal biasanya mendahului atau bersamaan dengan mulainya perkembangan payudara, paling tidak pada perempuan kulit putih.
Pada anak laki-laki tanda-tanda eksternal pubertas pertama adalah peningkatan volume testis di atas 3 mL dan tahap 2 pertumbuhan genital pada Tanner staging (G2). Peningkatan volume testis berhubungan terutama dengan pertumbuhan tubulus seminiferous yang distimulasi oleh FSH. Volume >3mL dianggap sebagai penanda mulainya pubertas pada anak laki-laki paling reliable dan valid serta paling terbaru. Volume testis dapat diukur oleh pemeriksa dengan menggunakan orchidometer (pertama kali dikembangkan oleh Prader) atau dengan penggaris atau dengan USG. Metode paling umum adalah dengan menggunakan orchidometer baik dengan membandingkan ukuran testis dengan palpasi terhadap orchidometer beads atau dengan menggunakan punched-out orchidometer (orchidometer dengan kartu berlubang). Pengukuran volume testis menggunakan metode orchidometer berkorelasi dengan pengukuran menggunakan USG. Meskipun volume testis sering diukur pada clinical setting, pengukuran ini belum digunakan pada penelitian waktu pubertas pada populasi USA. Malahan kebanyakan penelitian menggunakan pengukuran visual perkembangan genital menggunakan Tanner staging. Tahap 2 cocok dengan tanda yang nampak pertama kali dari pertumbuhan testis dan skrotum dan perubahan pada kulit skrotum. Penanda pubertas tambahan lainnya meliputi pertumbuhan rambut aksiler, usia pertama kali ejakulasi, acne, dan pecahnya suara, semuanya relatif merupakan kejadian pada pubertas akhir laki-laki. Waktu dari semua marker ini sangat bervariasi antar individu dan hubungan dengan waktu aktivasi aksis hypothalamic-pituitary-gonadal (HPG) dan aksis HPA tidak diketahui dengan baik. Usia spermarche dapat ditentukan dengan munculnya spermatozoa pada urin pagi pertama (spermaturia) tapi tidak dianggap sebagai penanda yang reliable karena tingginya hasil yang negatif palsu. Pada anak laki-laki mulainya lonjakan pertumbuhan pubertal relatif merupakan kejadian pada pubertal akhir, biasanya cocok dengan waktu G3 akhir atau G4 awal.
Pengukuran hormon dan reseptor sangat berguna untuk menentukan waktu aktivasi aksis HPG dan HPA yang mendasari manifestasi fisik pubertas. Tingkat hormon endogen dan pengukuran biokimia lainya untuk mengevaluasi status fisiologis pubertal sangat memakan biaya pada penelitian tentang pubertas dengan jumlah partisipan yang besar dan meskipun teknologi terus berkembang pengukuran-pengukuran tersebut mengalami masalah validitas seperti deteksi batas dan variabilitas tingkat hormon antar individu ( disimpulkan oleh Rockett et al).
Antara usia 10-20 tahun, anak-anak mengalami perubahan yang sangat cepat pada ukuran, bentuk, fisiologi tubuh dan fungsi psikologis serta sosialnya. Hormon0hormon mengatur jadwal perkembangan dalam hubungan denganstruktur social yang didesain untuk memelihara perpindahan dari masa kanak-kanak ke masa dewasa.
Garis perkembangan terjadi dalam tiga periode, remaja—awal,tengah, dan akhir. Yang paling baik dimengerti sebagai alat penggunaan prosedur bukannya deskripsi realitas yang tepat. Variasi individu adalah besar. Jenis kelamin dan subkultur mempengaruhi jalannya perkembangan, seperti halnya stersor fisik dan social seperti palsi serebral atau alkoholisme orang tua.
Permasalahan utama pada remaja awal, pertengahan dan akhir
| Variabel | Remaja Awal | Remaja Pertengahan | Remaja Akhir |
| Umur (tahun) | 10–13 | 14–16 | 17–20 dan di atasnya |
| SMR* | 1–2 | 3–5 | 5 |
| Somatic | Karaksteristik seks sekunder, mulainya pertumbuhan yang cepat, kecanggungan | Pertumbuhan tinggi badan mencapai puncaknya;bentuk dan komposisi tubuh berubah;acne dan bau badan;menarche; spermarche | Pertumbuhan lebih lambat |
| Seksual | Ketertarikan Seksual biasanya melebihi aktivitas seksual | Dorongan Seksual melonjak; coba-coba;pertanyaan tentang orientasi seksual | Konsolidasi identitas seksual |
| Kognitif and moral | Operasi konkrit, moralitas konvesional | Munculnya pemikiran abstrak;mempertanyakan moral dan tata nilai; egois | Idealisme; absolutisme |
| Konsep diri | Keasyikan dengan tubuh yang berubah; kesadaran diri | Peduli terhadap kemenarikan diri sendiri, meningkatnya introspeksi | Pandangan tentang tubuh relatif stabil |
| Keluarga | Keinginan untuk mandiri; kebimbangan | Semakin berusaha utntuk mendapatkan kebebasan yang lebih besar | Mandiri, keluarga tetap menjadi tempat pelarian utama |
| Teman sebaya | Sesama jenis; conformity; klik | Kencan dan pergaulan terhadap teman sebaya menjadi kurang penting | Keintiman; berkomitmen |
| Hubungan dengan lingkungan social | Penyesuaian diri dengan sekolah menengah | Mengukur keterampilan dan kesempatan | Penentuan karir (berhenti dari sekolah, melanjutkan kuliah, bekerja) |
REMAJA AWAL
PERKEMBANGAN BIOLOGIS. Pada keadaan prapubertas, kadar steroid seks dalam sirkulasi tertekan oleh umpan balik negative pada hipotalamus. Pubertas mulai dengan pengurangan hambatan hipotalamus dalam responsnya terhadap factor-faktor yang belum sepenuhnya dapat dimengerti. Hipotalamus merangsang pelepasannya selama tidak bekerjanyapulsa gonadotropin dan hormone pertumbuhan dari pituitaria anterior. Rangkaian akibat perubahan somatic dan fisiologis meningkatkan kecepatan maturitas seksual ( sexual maturaity rating (SMR)) atau stadium Tanner. Kisaran normal pertumbuhan melalui stadium-stadium maturitas seksual adalah lebar. Hanya 3% anak perempuan akan memiliki SMR2 perkembangan payudara sebelum 8,9 tahun, dan 79% akan mencapai stadium tersebut pada usia 12,9 tahun.
Tanda pubertas pertama yang dapat dilihat pada anak perempuan adalah perkembangan tunas-tunas payudara, yang dimulai seawalnya pada usia 8 tahun. Tanda pertama pada anak laki-laki, pembesaran testes, mulai seawal usia 9,5 tahun. Pada anak perempuan, dibawah pengaruh hormone perangsang folikel dan estrogen, ovarium, uterus, dan klitoris membesar; endometrium dan mukosa vagina menebal; dan peningkatan glikogen vagina mendorong bakteri membentuk asam, yang merupakan predisposisi infeksi jamur. Labia mayora menjadi lebih vaskuler dan sensitive. Menarke terjadi pada kira-kira 10% anak perempuan pada SMR2 . Pada anak laki-laki dibawah pengaruh hormone luteinisasi dan testosterone, tubulus seminiferus, epididimis, vesica seminalis,dan prostat membesar. Testes bagian kiri normalnya lebih rendah daripada bagian kanan; bida juga terjadi sebaliknya pada situs inversus.
Percepatan pertumbuhan dimulai pada remaja awal, meskipun kecepatan pertumbuhan puncak tidak tercapai sampai SMR3 atau 4. Pertumbuhan paling cepat terjadi dini pada anak permpuan dan lebih lambat pada anak laki-laki. Pertumbuhan paling cepat ini dimulai sebelah distal, dengan pembesaran dini tangan dan kaki diikuti oleh lengan dan tungkai bawah serta akhirnya badan dan dada. Pertumbuhan asimetris ini menyebabkan remaja muda tampak janggal.
Beberapa tingkat hipertrofi payudara terjadi pada 40%-65% anak laki-laki pubertas sebvagai akibat dari perangsangan estrogen yang relative berlebihan. Ginekomastia cukup menyebabkan malu dan ketidakmampuan social terjadi pada kurang dari 10%. Tonjolan-tonjolan kecil (dengan diameter <4cm) menghilang dalam 3 tahun tanpa terapi pada 90%. Untuk ungkat pembesaran yang lebih besar dapat terindikasi pengobatan hormonal atau pembedahan.
Pada kedua jenis kelamin, androgen adrenal merangsang kelenjar sebasea, mendorong perkembangan jerawat. Pemanjangan bola mata sering mengakibatkan rabun dekat. Perubahan terjadi pada kualitas suara, menunjukkanpertumbuhan laring dan toraks, juga norma budaya. {erubahan-perubahan gigi meliputi pertumbuhan rahang, hilangnya gigi desidua akhir, dan erupsi kuspid permanen, premolar, dan akhirnya molar. Alat-alat ortodentik mungkin diperlukan.
SEKSUALITAS. Seksualitas tidak hanya meliputi perilaku seksual, tetapi juga keinginan dan fantasi,orientasi seksual, sikap terhadap seks dan hubungannya dengan emosi, dan kesadaran terhadap aturan dan adat istiadat yang ditentukan dalam kehiupan social.
Ketertarikan pada aseks meningkat pada masa pubertas awal. Ejakulasi terjadi pertama kalinya, biasanya saat masturbasi, dan selanjutnya secara spontan pada waktu tidur. Beberapa anak laki-laki cemas bahwa mimpi basah ini merupakan tanda-tanda infeksi. Para remaja awal kadang-kadang melakukan masturbasi secara social, eksplorasi seksual bersama bukan sepenuhnya merupakan tanda-tanda homoseksualitas. Perilaku seksual, selain dari masturbasi jarnag. Pada usia 13 tahun, 5 % dari anak perempuan dan 20% pada anak laki-laki melaporkan telah melakukan hubungan seks.
Hubungan antara perubahan hormonal dan ketertarikan serta aktivitas seksual adalah controversial; tidak ada kaitan yang konsisten antara hormone dan kebangkitan seksual, usia hubungan seks pertama, atua frekuensi hubungan seks yang telah ditemukan.
PERKEMBANGAN KOGNITIF DAN MORAL. Dalam teori piaget, remaja menandai peralihan dari karakteristik pemikiran opersional pada anak usia_sekolah yang nyata ke perbuatan logis yang formal. Perbuatan formal meliputi kemampuan memanipulasi gagasan seperti tanda-tanda aljabar, memberi alas an dari prinsip-prinsip yang diketahui, mempertimbangkan berbagai sudut pandang criteria, danmemikirkan mengenai proses pemikirannya itu sendiri. Pemikiran operasional formal, yang menyatakan kemampuan menangani kemungkinan-kemungkinan sebagai suatu kesatuan yang nyata, bisa dihubungkan dengan keputusan mendesak, seperti apakah nelakukan atau tidak hubungan kelamin tidak terprotektif atau terjerumus ke dalam perilaku beresiko yang lain.
Beberapa remaja muda memperagakan pemikiran formal, yang lain memperoleh kecakapan setelahnya, dan yang lain lagi sama sekali tidak memilikinya. Para remaja muda mungkin mampu untuk mengaplikasikan pelaksanaan formal tugas sekolah tetapi tidak mampu untuk dilemma-lema pribadi. Bila tiang emosionalnya tinggi, pemikiran magis, seperti pembuktian kekebalan, bisa mengganggu urutan kognisi yang lebih tinggi.
Beberapa ahli teori berdebat bahwa peralihan dari pelaksanaan nyata ke formal mengikuti peningkatan kuantitatif pengetahuan, pengalaman dan efisiensi kognitif, bukanya dengan reorganisasi kualitas pemikiran. Konsisten dengan pandangan ini, data- data menunjukkan peningkatan yang mantap dalam kecepatan pemprosesan kognitif dari masa kanak-kanak akhir sampai awal masa remaja. Tidak seperti anggota badan yang lain, otak menunjukkan sedikit perubahan structural selama masa pubertas, meskipun ada kemajuan maturasi elektroensefalogram. Tidak jelas apakah perubahan hormonal pada masa pubertas secara langsung mempengaruhi perkembangan kognitif atau tidak.
Perkembangan pemikiran moral secara kasar sejajar dengan perkembangan kognitif. Kebanyakan anak praremaja melihat benar dan salah sebagai hal yang mutlak dan tidak dapat dipertanyakan. Mengambil seiris roti tawar untuk member makan seorang anak yang kelaparan adalah salah karena hal itu adalah “mencuri”. Remaja sering mempertanyakan moralitas yang diterima saat ini, mencakup standar tingkah lakukelompok sebayanya. Keanggotaan suatu kelompok mungkin mengijinkannya menggeser perasaan bersalah karena pelanggaran moral yang disadari dari diri mereka sendiri pada kelompoknya.
KONSEP DIRI. Kesadaran-diri meningkat secara eksponen dalam tanggapannya terhadap transformasi somatic pubertas. Kesadaran diri pada usia ini cenderung untuk memusatkan pada akarakteristik luar yang berbeda dengan introspeksi pada remaja akhir. Adalah normal pada masa remaja awal, memperhatikan dengan teliti penampilannya dan merasakan bahwa orang lain sedang memandangi mereka juga. Gangguan citra tubuh yang serius, seperti anoreksia nervosa, juga cenderung muncul pada usia ini. Masa pubertas dapat meningkatkan harga diri pada anak laki-laki, tetapi memperlemahnya pada anak perempuan karena kedua jenis kelamin tersebut menerima aturan-aturan jender yang menggabungkan ketidaksejajaran yang kasar dalam kekuasaan dan kehormatan.
HUBUNGAN DENGAN KELUARGA, TEMANA SEBAYA DAN MASYARAKAT. Pada masa awal remaja , kecenderungan kearah pemisahan dari keluarga dan peningkatan keterlibatan dalam percepatan aktivitas kelompok sebaya. Ungkapan simbolis dari pergeseran ini adalah pennyangkalan kode berpakaian dan perawatan keluarga dengan mendukung “seragam” kelompok sebayanya. Perubahan gaya demikian sering mencetuskan konflik yang sebenarnya mengenai kekuatran atau kesulitan menerima perpisahan. Tidak semua remaja memberontak dan tidak semua orang tus menolak pernyataan tentang perpisahan demikian sebagai tanda-tand pemberontakan. Kebanyakan remaja melanjutkan usahanya untuk membahagiakan orang tuanya meskipun mereka tidak setuju dalam beberapa hal.
Perpisahan dengan keluarga sering melibatkan pemilihan orang sewsa lain di luar keluarganya sebagai panutan dan mengembangkan hubungan yang erat dengan gur-guru tertentu atau orang tua teman-temanya Organisasi seperti {ramuka memberikan rasa memiliki yang penting di luar keluarga.
Remaja muda sering bersosialisasi dengan kelompok jenis kelamin yang sebaya. Gurauan jorok , yang menggoda terhadap lawan jenisnya dan gossip tentang siapa “suka”siapa, membuktikan awal perkembangan ketertarikan seksual. Rasa memiliki adalah hal yang sangat penting. Dalam persahabatan satu lawan satu, anak laki-laki dan anak perempuan dapat berbeda dalam beberapa cara yang penting. Persahabatan antar wanita dapat berpusat pada saling mempercayai, di lain pihak hubungan antar laki-laki dapat lebuh berpusat pada kegiatan dan kompetisi bersama.
Hubungan remaja muda terhadap masyarakat berpusat pada sekolah. Pergeseran dari sekolah dasar ke sekolah menengah memerlukan penghentian perlindungan di rumah yang bertukar dengan rangsangan tambahan dan dilibatkan dalam tanggung jawab kesibukan kelas. Perubahan dalam struktur sekolah ini merefleksikan dan memperkuat perubahan-perubahan yang terkandung dalam perpisahan dengan keluarga.
KETERLIBATAN UNTUK ORANG TUA DAN DOKTER ANAK. Pertumbuhan fisik, pembentukan tubuh dan minat seksual berkorelasi dengan pendewasaan seksual, sedang kemampuan kognitif, perpisahan, dan tingkah laku sosial dapat berkorelasi lebih erat dengan usia kronologis atau tingkat di sekolah. Ketidakcocockan antara usia kronologis dan kedewasaan seksual dapat meningkatkan stress pada awal remaja. Sebagai kelompok, anak laki-laki dewasa-awal menikmati keberhasilan sosial yang lenih besar dan harga diri yang lebih tinggi dibandingkan dengan dewasa-akhir. Sebaliknya, bagi wanita, kedewasaan-diri disertai dengan pengurangan penampilan di sekolah dan penurunan harga diri.
Anak remaja awal sering bertanya tentang perubahan dramatis dan seksual yang mereka alami. Pada sampel, berbagai budaya remaja desa dan kota, pertanyaan berkisar dari hal-hal yang canggih sampai ”Ketidakperdulian yang tajam”. Selama pemeriksaan fisik, dokter anak dapat mengantisipasi dan informasi sukarela, yang mungkin untuk remaja sangat tidak senang untuk ditanya. Orang tua juga mungkin mempunyai perhatian yang mereka ragu-ragu untuk membicarakannya. Jika mereka ditanya sendirian, hal ini penting untuk dilakukan dahulu, sebelum bertanya pada anak, untuk menghindari rusaknya kepercayaan anak tersebut.
Tingkat kecanggihan kognitif anakmemeiliki pengertian terhadap macam penjelasan yang paling banyak membantu. Pertanyaan-pertanyaan terbuka tentang dilema yang biasa dihadapi remaja, apakah ikut atau tidak dalam sebuah geng atau tinggal dengan aturan-aturan keluarga yang tampaknya tidak benar, dapat memberikan informasi mengenai tingkat kognitif dan membantu mendeteksi kemungkinan tingkah laku yang berisiko.
Orang tua dan anak sering memerlukan bantuan dalam membedakan antara masa tidak senang yang normal dan tingkah laku yang memprihatinkan yang sebenarnya. Perasaan tidak senang dengan tubuh seseorang adalah normal; pernyataan bahwa sesorang terlalu gemuk dan perlu diet walaupun secara objektif terbukti berlawanan adalah memprihatinkan. Usaha-usaha autonomi dalam bentuk penghindaran dari kegiatan keluarga, kebutuhan untuk penenangan diri, dan meningkatnya argumentasi adalah normal; penarikan diri atau antagonisme yang luar biasa merupakan tanda disfungsi. Minat pada seks, kadang-kadang ditandai dengan pemunculan majalah-majalah pornografi adalah normal; hubungan seksual pada awal-remaja, meskipun sangat biasa, biasanya sebuah tanda perkembangan disfungsi. Kebingungan dan kecemasan pada awal masuk sekolah menengah adalah normal; kegagalan adaptasi yang berlanjut beberapa minggu kemudian mengesankan masalah yang paling serius.
REMAJA PERTENGAHAN
PERKEMBANGAN BIOLOGIS. Pada remaja pertengahan, kecepatan pertumbuhan di atasa praremaja 6-7cm (3inci) per tahun. Pada rata-rata anak perempuan, puncak pertumbuhan cepat pada usia 11,5 tahun dengan kecepatan tertinggi 8,3 cm (8,3 inci) per tahun dan kemudian melambat pada usia 16 tahun. Pada rata-rata anak laki-laki, pertumbuhan cepatnya mulai lebih lambat, memuncak pada usia 13,5 tahun dengan 9,5 cm (4,3 inci) kemudian melambat dan berhenti pada usia 18 tahun. Penambahan BB paralel dengan pertumbuhan linear, dengan keterlambatan beberapa bulan, sehingga remaja pertama kali terlihat memanjang kemudian membesar. Penambahan BB pubertas mencapai 40% BB orang dewasa. Massa otot juga bertambah, beberapa bulan kemudian diikuti oleh penambahan kekuatan, anak laki-laki menunjukkan penambahan yang lebih besar pada keduanya. Massa tubuh tanpa lemak, pada anak praremaja sekitar 80%, pada anak laki-laki sekitar 90&, dan pada anak perempuan berkurang sehingga 75% karena banyak lemak subkutan.
Pematangan tulang berkorelasi erat dengan Tingkat Kematangan Seksual (SMR) karena penutupan epifisis berada di bawah kendali androgenik (Tabel 15-5). Anak laki-laki dengan rambut pubis SMR3 dan genitalia SMR4 secara normal puncak pertumbuhan cepatnya sebelum pematangan tulang; anak permpuan dengan SMR yang sama, biasnya melewati puncaknya. Pelebaran bahu pada anak laki-laki dan pinggang pada anak perempuan juga ditentukan secara hormonal. Perubahan fisiologi yang lain, termasuk ukuran jantung dan kapasitas vital paru yang berlipat. Tekanan darah, volume darah, dan hematokrit naik, terutama pada anak laki-laki. Rangsangan androgenik kelenjar sebasea dan apokrin menimbulkan jerawat dan bau badan. Penambahan tidur secara fisiologis dapat terkelirukan dengan kemalasan.
Pematangan seksual pada usia remaja pertengahan adalah dramatis, dengan pencapaian menrche pada 30% wanita dengan SMR3, ddan pada 90% SMR4. Menrche biasanya menyertai 1 tahun setelah pertumbuhan cepat. Waktu datangnya menarche, belum sepenuhnya dapat dipahami, tampaknya ditentukan oleh genetik juga, seperti faktor-faktor adipositas, sakit kronis, dan latihan fisik. Di negara-negara maju, usia rata-rata menarche telah menurun pada abad terakhir, mungkin sebagai respon terhadap nutrisi yang lebih baik dan aktivitas fisik yang kurang. Sebelum menarche, rahim mencapai konfigurasi matur, pelumasan vagina bertambah, dan cairan vagina tampak jernih, kadangkala terkelirukan dengan tanda-tanda infeksi. Pada anak laki-laki terjadi spermarche dan penis memanjang dan membesar.
SEKSUALITAS. Berkencan menjadi aktifitas yang normatif selama usia pertengahan. Tingkat aktivitas seksual sangat bervariasi. Pada usia 16 tahun, sekitar 30% anak perempuan dan 45% anak laki-laki melaporkan telah melakukan hubungan seksual, sekitar 17% melakukan pegang-pegangan (pettting), dan kurang lebih 22% telah berciuman sebagai satu-satunya perilaku seksual.
Pematangan biologis dan tekanan sosial bergabung menentukan aktivitas sosial; satu kekuatan atau yang lainnya biasanya menonjol. Testosteron yang tinggi, dan nilai keagamaan yang rendah dapat meramalkan anak laki-laki mana yang menjadi aktif secara secara seksual. Orangtua seringkali tidak mendorong perilaku seksual, tetapi mungkin mendukungnya dengan harapan menambah popularitas anak atau menambah pengalaman hidupnya melalui pengalaman anaknya. Percobaan homoseksual adalah biasa, dan bukan sepenuhnya gambaran akhir orientasi anaknya. Banyak remaja yang cemas bahwa mereka mungkin homoseksual. Jika mereka sangat pasti mereka sedang diketahui, mereka pasti sabgat ketakutan. Sebagai akibatnya, kencan homoseksual dan aktivitras seksual selama masa remaja adalah jarang.
Disamping orientasi seksual, selama waktu ini, remaja mulai memilih segi-segi identitas seksual lain, termasuk percaya pada cinta, kejujuran, dan kesopanan. Hubungan kencan pada usia ini tidak mendalam, hanya menekankan pada ketertarikan dan percobaan seksual, bukannya kemesraan. Remaja cenderung memilih salah satu dari tiga cara seksual; percobaan membujang, monogami, atau poligami. Sebagian besar mempunyai informasi mengenai kehamilan, AIDS, dan penyakit menular seksual lainnya, akan tetapi informasi tidak secara konsisten mengendalikan perilaku. Sebagian kecil mneggunakan kontrasepsi apaun pada saat pertama kali berhubungan seks, dan kurang dari 75% secara konsisten menggunakan kondom atau cara-cara lain yang efektif.
PERKEMBANGAN KOGNITIF DAN MORAL. Dengan peralihan ke pemikiran operasional formal, remaja pertengahan bertanya dan menganalisis secara luas. Pertanyaan atas kebiasaan moral mendorong perkembangan aturan etika perseorangan. Seringkali aturan demikian tampak dirancang untuk sanksi nafsu seksual remaja; ”Apapun yang saya inginkan adalah benar”. Pada kasua lain, remaja dapat menerima peraturan yang lebih ketat daripada peraturan dari orangtua, mungkin dalam responnya terhadap kecemasan yang ditimbulkan oleh kelemahan batas-batas peraturan. Pemikiran baru remaja yang lebih luwes, memiliki akibat yang merembet pada hubungan dengan dirinya sendiri dan orang lain.
KONSEP DIRI. Kelompok yang sebaya tidak begitu terpengaruh atas pakaian, aktivitas, dan tingkah laku. Remaja pertengahan sering bereksperimen dengan berbagai orang, berganti gaya pakaian, kelompok teman, dan minat, dari bulan ke bulan. Banyak remaja nerfilosofi tentang arti kehidupan ”siapakah saya?” dan ’Mengapa saya berada di sini?”. Perasaan yang sangat tajam dari kekalutan batin dan kesedihan adalah wajar dan mungkin sulit dibedakan dari sakit jiwa. Anak-anak gadis mungkin cenderung menggambarkan dirinya dan sebayanya berdasarkan hubungan antarperorangan yang erat (”Saya adalah seorang gadis yang mempunyai teman-teman yang dekat”), sedangkan untuk ank laki-laki sebagai kelompok mungkin lebih memusatkan diri pada kemampuan (”Saya baik dalam olahraga’).
HUBUNGAN DENGAN KELUARGA, TEMAN, DAN LINGKUNGAN. Pubertas biasanaya menghasilkan hubungan yang tegang antara remaja dan orangtuanya. Sebagai bagian dari perpisahan, remaja mungkin terpisah dari orangtuanya, mengubah arah emosional dan energi seksual ke arah hubungan dengan sebayanya. Kencan dapat menjadi pemicu anatara ketegangan orangtua dan anak dimana masalah sebenarnya mungkin fakta perpisahannya, bukan nya ”istimewa dengan siapa” atau ”bagaimana bisa terlambat”.
Karena kencan bertambah, kebutuhan untuk memiliki kelompok jenis kelamin yang sama menurun. Ketertarikan fisik dan popularitas merupakan hal yang rawan, baik pada hubungan sebaya atau maupuin pada harga diri. Anak yang memiliki perbedaan yang nyata, seperti bibir sumbing, adalah berisiko untuk bermasalah dalam mengembangkan keterampilan dan kepercayaan sosial, serta mungkin lebih banyak mengalami kesulitan dalam membina hubungan yang memuaskan.
Remaja pertengahan seringkali mulai berpikir secara serius mengenai apa yang ingin mereka kerjakan sebagaimana orang dewasa, pertanyaan yang dulu merupakan hipotesis yang menyenangkan. Prosesnya menyangkut penilaian diri dan penghargaan atas kesempatan yang telah ada. Ada atau tidak adanya peran model yang nyata, sebagai kebalikan dari model peran idealisme masa-masa sebelumnya, dapat menentukan.
KETERLIBATAN UNTUK ORANG TUA DAN DOKTER ANAK. Maturasi fisik dan seksual, mengubah perilaku dan identitas seksual, jarak emosional selanjutnya dari orangtua, berkurangnya pengaruh teman sebaya, introspeksi dan makin tumbuhnya kesadaran kehidupan sesudah masa kanak-kanak semuanya bersatu menjadikan remaja pertengahan, suatu waktu dengan kesempatan untuk berbicara secara rahasia tanpa penghakiman, orang dewasa yang mengetahui dapat sangat menghargai dan membantu.
Remaja sangat bervariasi dalam kecepatan kemajuan fisik dan sosial dan dalam penyelesaian terhadap masalah –masalah tentang autonomi dan harga diri. Pertanyaan mengenai hubungan keluarga dan dengan sebayanya dapat membantu menempatkan anak dalam pembangunan mental yang berkelanjutan dan mempermudah hubungan pribadi. Dalam bertanya mengenai kencan dan seks, adalah penting untuk tidak menyampaikan mengenai heteroseksualitas karena hal ini akan mengurangi kemungkinannya bahwa perhatian tentang orientasi seksual akan timbul.
REMAJA AKHIR
PERKEMBANGAN BIOLOGIS. Perubahan-perubahan badan yang terjadi pada masa ini adalah dengan persamaan yang sederhana. Tahap akhir perkembangan payudara, penis, dan rambut pubis terjadi pada usia 17-18 tahun pada 95% pria dan wanita. Perubahan-perubahan kecil dalam penyebaran rambut seringkali berlanjut selama beberapa tahun pada laki-laki, termasuk pertumbuhan rambut wajah dan dada dan permulaan kebotakan pada orang laki-laki.
PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL. Percobaan seksual menurun ketika remaja mendapat ciri-ciri seksual yang lebih mantap. Kognisi cenderung kurang memikirkan diri sendiri, dengan semakin bertambahnya pemikiran tentang konsep-konsep seperti keadilan, patriotisme, dan riwayat. Remaja yang lebih tua seringkali idealis tetapi mungkin juga absolut dan tidak toleransi terhadap pandangan-pandangan yang berbeda. Kelompok-kelompok agama atau politik yang menjanjikan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan yang rumit, dapat menjadi daya tarik yang besar.
Perubahan-perubahan fisik yang lambat memungkinkan timbulnya kesan tubuh yang lebih mantap. Hubungan intim adalah juga komponen penting ciri-ciri banyak remaja yang lebih tua. Berbeda dengan hubungan kencan yang dalam pada remaja pertengahan, hubungan ini semakin melibatkan cinta dan kesepakatan (komitmen). Keputusan atas karir menjadi semakin menekan karena konsep diri remaja semakin terikat pada peran-peran yang muncul dalam masyarakat (sebagai pelajar, pekerja, atau orangtua).
KETERLIBATAN UNTUK ORANG TUA DAN DOKTER ANAK. Erikson mengidentifikasi tugas-tugas remaja yang penting yaitu membina perasaan identitas yang mantap, termasuk pemisahan dari asal muasal keluarga, permulaan keakraban dan rencana yang nyata untuk kemandirian ekonomi. Untuk menxapai hal-hal penting ini, kemajuan perkembangan diperlukan baik oleh remaja maupun orangtua. Kesukaran terusmenerus pada salah satu daerah ini dapat merupakan indikasi melakukan rujukan untuk pembimbingan.
III. Patofisiologi Pubertas
Periode pubertas terjadi karena kenaikan sekresi hormon gonadotropin oleh hipofisis yang perlahan, dimulai sekitar tahun ke delapan kehidupan, dan biasanya mencapai puncak pada saat terjadinya menstruasi, yaitu antara usia 11 dan 16 tahun.
Antara masa anak awal dan usia sekitar 8-9 tahun (fase prapubertas), aksis hipotalamus-hipofisis-gonad adalah tidak aktif, seperti direfleksikan oleh kadar LH serum yang tidak terdeteksi, dan hormon seks. Pada fase ini, aktivitas hipotalamus dan kelenjar hipofisis diduga tertekan oleh jalur pengendalian saraf dan oleh umpan balik negatif yang diberikan pada anak kecil oleh sejumlah kecil steroid gonad dalam sirkulasi. Bukti adanya interaksi antara hipotalamus-hipofisis-gonad selama masa prepubertas terletak pada kenyataan bahwa kadar hormon FSH serum dapat dideteksi pada kebanyakan anak dan dapat meningkat (dengan kadar LH serum) pada anak dengan Sindrom Turner atau anorkhia.
Satu sampai 3 tahun sebelum mulainya pubertas menjadi nyata secara klinis, kadar LH serum rendah selama tidur menjadi dapat diperagakan (yaitu masa peripubertas). Sekresi LH selama tidur ini terjadi secara pulsatil dan mungkin mencerminkan pengeluaran episodik endogen hormon GnRH. Denyut LH nokturna amplitudonya terus meningkat dan, pada sebagian kecil, frekuensinya juga meningkat ketika mendekati pubetas klinis. Denyut sekresi gonadotropin ini menyebabkan pembesaran dan maturasi gonad dan sekresi hormon seks. Munculnya ciri-ciri kelamin sekunder pada awal pubertas merupakan kulminasi interaksi yang aktif dan mapan pada hipotalamus, kelenjar hipofisis, dan gonad pada masa peripubertas. Menjelang mid pubertas, denyut LH menjadi jelas kelihatan bahkan pada siang hari dan terjadi dengan interval sekitar 90-120 menit.
Kejadian kritis kedua terjadi pada pertengahan dan akhir masa remaja wanita, yaitu terjadi siklisitas dan ovulasi. Mekanisme umpan balik positif berkembang ke arah meningkatnya kadar estrogen pada pertengahan siklus yang menyebabkan kenaikan LH yang jelas.
Pada wanita, seperti pada pria, kelenjar hipofisis dan ovarium yang infantil akan mampu menjalankan fungsi penuh apabila dirangsang secara tepat. Akan tetapi, seperti yang berlaku pada pria dan karena alasan yang masih belum diketahui, hipotalamus tidak menyeksresi jumlah GnRH yang bermakna selama masa kanak-kanak. Eksperimen menunjukkan bahwa hipotalamus sendiri sebenarnya mampu menyekresi hormon ini, tetapi tidak adanya sinyal yang tepat dari beberapa daerah otak lain, menyebabkan tidak terjadinya sekresi. Oleh karena itu, sekarang ini dipercayai bahwa timbulnya pubertas dirangsang oleh beberapa proses pematangan yang berlangsung di mana pun di daerah otak selain di hipotalamus, mungkin juga di sistim limbik.
Gambar menunjukkkan memperlihatkan (1) peningkatan kadar sekresi estrogen pada masa pubertas, (2) variasi selama siklus seksual bulanan, (3) peningkatan sekresi oestrogen lebih lanjut selama beberapa tahun pertama kehidupan seksual, (4) kemudian terjadi penurunan progresif dari sekresi estrogen menjelang akhir kehidupan seksual, dan akhirnya (5) hampir tidak sekresi estrogen estrogen atau progesteron sesudah menopause.
Kelainan-kelainan pubertas yang dapat terjadi antara lain:
- Delayed Puberty (Pubertas terlambat)
Delayed puberty dideskripsikan sebagai suatu kondisi remaja yang gagal memperlihatkan tanda-tanda perkembangan seksual pada kronologis umur tertentu. Untuk memutuskan pubertas terlambat atau tidak, digunakan baku rujukan umur rata-rata dengan beberapa variasi yang dapat terjadi. Contoh, terlambat lebih dari 2 -3 simpang baku standar dari rata-rata umur onset pubertas.
Pubertas dikategorikan terlambat secara klinis jika maturasi seksual belum terlihat di umur 14 tahun pada anak laki-laki atau 13 tahun pada anak perempuan. Setelah dievaluasi, pada mayoritas remaja-remaja ini tidak ditemukan kelainan patologis. Mereka hanya mengalami keterlambatan dalam onset pubertas, dan setelah dimulai, semuanya berjalan normal. Beberapa remaja memang memiliki variasi etiologi yang menjelaskan terlambatnya pubertas.
a. Constitutional Delay
Pada constitutional delay, titik terendah pertumbuhan prepubertas yang normal menjadi berlarut-larut. Diperkirakan peningkatan denyut sekresi GnRH pubertas sangat lambat berkembang, sehingga memperlambat level sekresi hormon sex steroid pubertas dan efeknya terhadap perkembangan ciri kelamin sekunder serta hormon pertumbuhan.Riwayat keluarga mungkin menampakkan delayed puberty yang sama dengan orang tua atau saudara kandung pasien.
b. Penyakit yang kronis
Penyakit yang kronis mungkin mempengaruhi onset, tempo, dan potensial pubertas. Patofisiologinya bervariasi, seringkali multifaktor, dan pada beberapa kasus tidak ditegakkan dengan baik. Penyakit kronis mempengaruhi potensial genetik dasar, mengganggu fungsi fisiologis, atau menghambat nutrisi yang cukup. Penggunaan jangka lama dari glokokortikoid, kemoterapi kanker, medikasi lain, atau terapi radiasi dapat cepat atau lembat berpengaruh terhadap pertumbuhan atau maturasi seksual.
c. Hypopituitarism
- Panhypopituitarism (congenital maupun acquired)
Panhypopituiarism yang nampak pada remaja biasanya berkaitan dengan kegagalan hypothalamus idiopatik. Dan etiologi sistem saraf pusat yang tidak umum yang lain (tumor, histiositosis sel Langerhans) harus disingkirkan.
- Isolated Gonadotropin Deficiencies (Kallman Syndrome)
Kelainan familial yang diasosiasikan dengan hyposmia atau anosmia yang berhubungan dengan defisisensi gonadotropin yang terisolasi. Gen KAL-1 mengkode suatu protein yang menyebabkan neuron GnRH fetus bermigrasi dari bulbus olfaktorius melalui foramen cribiformis menuju hypothalamus. Mutasi genetik (delesi) dari gen KAL-1 menghambat terjadinya migrasi tersebut. Anak laki-laki dengan defisiensi GnRH sering memiliki penis dan testis yang kecil.
d. Endokrinopati lain
- Hypothyroidisme
Hormon tyroid diperlukan untuk pubertas yang normal. Ketiadaan hormon tersebut dapat memperlambat onset atau progresi maturasi pubertas dengan adanya gangguan sekresi gonadotropin.
- Hyperprolactinemia
Level prolaktin yang meningkat akan mengganggu produksi gonadotropin dan dapat menyebabkan suatu adenoma pituitary fungsional (prolaktinoma).
e. Bilateral gonadal failure (Kegagalan gonad bilateral)
Bilateral gonadal failure adalah kejadian yang sangat tidak biasa dan ditandai oleh peningkatan konsentrasi serum gonadotropin. Penyebab yang paling umum adalah Syndrom Turner (disgenesis gonad) dan Syndrom Klinefelter.
f. Hypogonadotropic Hypogonadism
Pada kondisi lain, termasuk gangguan makan, malnutrisi, dan olahraga yang terlalu berlebihan, dapat menyebabkan hypogonadotropic hypogonadism yang berimbas pada keterlambatan pubertas atau insufisiensi pubertas.
g. Abnormalitas Anatomi Kongenital
Anomali kongenital traktus reproduksi wanita biasanya muncul bersamaan dengan keterlambatan onset menstruasi walaupun perkembangan ciri kelamin sekundernya normal. Anomali kongenital yang diasosiasikan dengan ketiadaan menstruasi termasuk hymen imperforata, atresia vagina, ataupun aplasia vagina.
- Precocious Puberty (Pubertas prekoks)
Pubertas prekoks didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana ciri-ciri seksual sekunder pada anak perempuan mulai tampak pada usia kurang dari 8 tahun dan pada anak laki-laki terjadi pada usia kurang dari 9 tahun. Pubertas prekoks ini dapat digolongkan menjadi 2 bagian,yaitu pubertas prekoks sejati dan pubertas prekoks perifer atau pseudopubertas prekoks. Perbedaan kedua golongan pubertas tersebut ada pada ketergantungan terhadap gonadotropin,dimana pada pubertas prekoks sejati terdapat ketergantungan terhadap gonadotropin sedang pada pubertas prekoks perifer tidak.
a. Pubertas Prekoks Tergantung Gonadotropin
Manifestasi klinis pada pubertas ini nampak pada perkembangan seksual anak. Dimana pada anak perempuan tanda pertama adalah tumbuhnya payudara,rambut pubis dapat tumbuh bersamaan tapi lebih sering tumbuh kemudian,maturasi genitalia eksterna,tumbuhnya rambut aksila dan mulainya menstruasi. Siklus menstruasi awal mungkin lebih tidak teratur daripada siklus pada pubertas normal. Siklus awal biasanya anovulatori,tetapi kehamilan dilaporkan terjadi pada usia 5,5 tahun. Sedang pada anak laki-laki terjadi pembesaran testis yang diikuti oleh pembesaran penis,tumbuhnya rambut pubis dan timbulnya jerawat,suara menjadi lebih dalam dan pertumbuhan linier dipercepat. Bipsi testis telah menunjukkan stimulasi semua elemen testis dan spermatogenesis telah terlihat seawall usia 5-6 tahun.
Baik anak laki-laki maupun perempuan yang terkena akan mengalami pertambahan tinggi badan,berat badan,dan percepatan maturasi tulang. Namun peningkatan kecepatan penulangan menyebabkan menutupnya epifisis awal dan perawakan akhir kurang daripada seharusnya.
b. Pubertas Prekoks Tidak Tergantung Gonadotropin Pada Laki-Laki Familial
Pubertas jenis ini terjadi hanya terbatas pada laki-laki karena merupakan kelainan herediter autosom dominan. Tanda-tanda pubertas muncul pada umur 2-3 tahun. Testis hanya sedikit membesar. Biopsi testis menunjukkan maturasi sel Leydig dan pada beberapa keadaan timbul hiperplasi berat. Maturasi tubulus seminiferus dapat ada. Kadar testosteron sangat meningkat sampai kisaran yang sama seperti yang ditemukan pada anak laki-laki dengan pubertas prekoks sejati. Penyebab aktivasi sel Leydig tidak tergantung stimulasi gonadotropin merupakan mutasi missense receptor LH yang menimbulkan aktivasi utama produksi Camp.
Pubertas prekoks tidak tergantung gonadotropin telah didiagnosis pada 2 anak laki-laki yang tidak terkait dengan pseudohipoparatiroidisme tipe 1A yang memiliki mutasi tunggal protein Gα. Mutasi ini tidak aktif pada suhu tubuh normal dan menyebabkan pseudohipoparatiroidisme,tetapi pada suhu testis yang lebih dingin,ia pada pokoknya aktif dan mengakibatkan stimulasi adenil siklase dan produksi testosteron.
IV. Penyakit yang Berhubungan dengan Pubertas
Penyakit yang berhubungan dengan pubertas, antara lain:
1. Kadar gonadotropin serum yang normal atau rendah, terjadi pada:
a. Disfungsi hipotalamus, dapat disebabkan oleh :
- Malnutrisi
- Olahraga berat
- Penyakit kronik
- Gangguan makan
- Obesitas berat
b. Hipopytuitarisme, idiopatik atau didapat, dapat terjadi pada :
- Defisiensi hormon tropik hipofisis multipel
- Defisiensi tersendiri : Gonadotropin (Sindrom Kallmann), hormon
pertumbuhan
c. Hipotiroidisme
d. Hiperprolaktinemia, dapat disebabkan oleh :
- Adenoma hipofisis
- Terkait dengan obat
e. Kelainan kongenital
- Tidak adanya uterus atau vagina
- Himen imperforate
2. Kadar gonadotropin serum yang meningkat, tejadi pada :
a. Disgenesis gonad (Sindrom Turner)
b. Sindrom Klinefelter
c. Kegagalan gonad bilateral, akibat: traumatik, infeksius, pascabedah,
pascaradiasi, atau kemoterapi, idiopatik (Sindrom Skrotum Kosong atau testis menghilang), galaktosemia, autoimun, sindrom ovarium resisten.
3. Keadaan lain
a. Sindrom Prader Willi
b. Sindrom Laurence Moon Biedl
c. Feminisasi testikular (insentisivitas organ akhir komplit dan inkomplit)
d. Aplasia sel germinal (Sindrom del Castillo)
e. Sindrom Noonan
f. Sindrom Bloom
g. Sindrom Leopard
h. Sindrom Teleangiektasis Ataksia
i. Sindrom Cerebrohepatorenal
j. Sindrom Mobius
k. Distrofi miotonik pada laki-laki
l. Defisiensi enzim steroidogenik (adrenal dan gonadal)
Sindrom Tunner
Merupakan penyebab yang paling lazim dari keterlambatan perkembangan yang berkaitan dengan peningkatan gonadotropin serum. Anak perempuan ini datang dengan perawakan tubuh yang pendek dan amenore primer. Pemerikasaan usapan mukosa bukal memberikan hasil kromatin negatif pada hampir semua pasien. Akan tetapi sekitar 20% anak perempuan dengan disgenesis gonad memiliki hasil usapan mukosa bukal yang positif karena mozaikisme atau karena kromosom X yang secarastruktural abnormal. Oleh karena itu analis kromosom harus dikerjakan pada anka perempuan demngan gonadotropin yang meningkat serta infantilisme seksual.
Sindrom Klinefelter
Penderita jarang ke dokter anak karena maturasi seksual yang terlambat. Mereka memiliki organ yang normal, tetapi memiliki habitus tubuh yang eunukoid. Adenarke terjadi pada waktu yang normal, dan oleh karena itu, mereka mungkin mempunyai pola pertumbuhan rambut pubis tipe perempuan. Ginekomastia semakin terlihat jelas pada masa remaja lanjut dan dewasa. Hasil pemeriksaan fisik yang penting adalah atrofi testis. Testis mereka kecil dan keras. Usapan bukal dengan pola kromatin positif.
V. Manajemen Gangguan Pubertas
Prekoksius isoseksual
Terapi yang sesuai untuk prekoksitas seksual membutuhkan penegakan diagnosis yang tepat. Tumor system saraf pusat, kelenjaar adrenal\gond memerlukan pendekatan klinis dan operatif. Tumor system saraf pusat yang berkaitan dengan pubertas prekoksius sejati jarang dapat direseksi secara komplit, karena kedekatannya dengan struktur vital. Suatu bipopsi yag dikerjakan secara hati-hati, yang diikuti dengan terapi radiasi jika tumor bersifat radiosensitive, niasanya merupakan pengobatan terpilih. Di pihak lain, suatu hamartoma hipotalamus tipikal tidak boleh dibiopsi, pasien harus diikuti secara cermat dengan pemindaian MRI serial guna emastikan bahwa lesi tersebut tidak membesar dan terpi analog LRF harus dipertimbangkan. Pasien dengan hiperplasisa adrenal congenital harus diberikan dosis penggantian glukokortoid. Biasanya, hanya perlu pemberian hormonn tiroid dala dosis penggantian untuk hipotiroidisme primer berat yang berhubungan dengan prekoksitas seksual. Penatalaksanaan sebagian besar penderita Telarke prematur serta adrenarke premature hanya membutuhkan kepastian dan pemantauan lanjutan. Biopsy payudara tidak oleh dikerjakan pada anak perempuan yang menderita telarke premature.
Aspek paling penting pada pengobatan anak yang berkembang terlalu cepat adalah konseling suportif yang terinci. Orang tua harus diberitahu bahwa prilaku anak yang menderita prekoksitas seksusal tidak sesuai dengan serajad maturasi seksualnya, tetapi serupa dengan anak dari usia kronologis ynag sama. Sampai saat ini, pengobatan medis belum ada yang memuaskan dan suli untuk dievaluasi. Beberapa obat steroid telah digunakan dengan keberhasilan yang bervariasi ; Medroksiprogesteron asetat <provera>, suatu analog etiniltestosteron <danazol>, serta siproteron asetat. Prover merupakan senyawa yang paling banyak digunakan obat ini merupakan steroid progestasional yang menurunkan sekresi gonadotropin, tetapi memiliki efek glukokortikoid yang bermakna. Spresi adrenal dan bahkan sindrom Cushing telah terjadi bila provera diberikan secara parenteral dalam dosis besasr untuk jangka waktu lama. Provera juga telah mengakibatkan perubahan kromosomal pada sel germinal testis. Meskipun obat ini dapat mengointrol menstruasi dan seringkali menyebabkan regresi jaringan payudara tetapi biasanya belum mengubah kecepata pertumbuhan atau maturasi tulang yangf cepat secara bermakna. Danazol memilikiaktivitas anti gonadotropin yang nyata pdad manusia tetapi aktivitas androgenic bawaannya membatasi kegunaan klinisnya. Siproteron asetat yaitu suatu anti androgen belum banyak digunakan tetapi tidak memiliki keunggulan utama dibandingkan provera.
PEndekatan terapeutik yang plaing menjanjikan pada penderita pubertas prekoks sejati adalah pemberian agonis LRF kerja panjang yang poten. Obat2 ini sangat efektif bila diberikan sebagai suntikan subcutan 1 atau 2 kali sehari, atau bila preparat depot IM diberikan tiap bulan. Pemberian intranasal juga efektif, tetapi dibutuhkan dosis yang lebih besar.
Testotoksikosis berhasil dengan menggunakan kombinasi testolakton dengan spironolakton serta pemberian testolakton sendiri pada sindrom Mc Cune-albright.
Perkembangan kontraseksual
Hirsutisme idiopatik
Pengobatan medis tidak diindikasikan, tetapi penenteraman hati dan krim penghilang bulu atau elektrolisis untuk menghilangkan rambut wajah yang secara kosmetik kurang dapat diterima. Beberapa anak perempuan ini mungkin berada dalam stdium awal penyakit ovarium polikistik (PCO).
Ginekomastia
Terapi yang dianjurkan jika ginekomastia idiopatik penenteraman hati dengan memberitahukan bahwa ini adalah proses yang umum dan benigna. Obat2 farmako terapeutik seperti dihidrotestosteron hektanoat, danazol, klomifen, amoxifen telah digunakan dengan hasil yang bervariasi. Pembedahan dicdangkan untuk remaja dengan trauma psikologis yang signifika atau pembesaran payudara yang hebat.
Perkembangan Masa Remaja Yang Terhambat
Terapi untuk keterlambatan perkembangan masa remaja harus diarahkan pada penyebabnya. Pasien dengan kegagalan gonad atau terbukti menderita defisiensi gonadotropi memerlukan terapi penggantian dengan steroid seks. Suatu steroid progestasional sperti medroksiprogesteron (5-10 mg/ hari secara oral ) harus ditambahkan pada 7-10 hari terakhir terapi estrogen siklis. Pada laki-laki testosterone enantat IM sebesar 50-100 mg / bulan pada pemberian awal dengan peningkatan dosis hingga 300 mg / 3-4 minggu sudah efektif. Pasda kasus seperti ini, metiltestosteron (10-50 mg/ hari secara oral ) atau fluoksimesteron ( halotestin 2-10 mg / hari scara oral) dapat digunakan. Akan tetapi bila tiada bukti maskulinisasi yang bermakna pada umur 14-15 tahun pengobatan jangka pendek dengan androgen dapat diberika secara oral atau IM selama 3-6 bulan.
Mikropenis
Biasanya ukuran penis berada dalam rentang normal haya diperlukan penenterama hati dan pembatasan diet. Mikropenis dan hipoglikemia pada bayi laki-laki yang baru lahir merupakan gambaran hipopituitarisme congenital. Terapi testosterone jangka pendek mungkin bemanfaat.
Amenorrhea
Amenorrhea merupakan tidak terjadinya mens, hal ini dapat disebabkan oleh abnormalitas anatomis, deviasi kromosom atau penundaan fisiologis.
Amenorrhea primer berkaitan dengan penundaan menarke sehingga tidak ada periode menstruasi atau karakteristik seks sekunder menjelang usia 14 tahun, atau tidak ada mens walaupun terdpat karakteristik seks sekunder menjelang usia 16 tahun. Amenorrhea sekunder adalah tidak adanya mens selama paling sedikit 3 siklus sesudah siklus regular terjadi. Evaluasi harus dimulai secepatnya tanpa menunggu usia tertentu atau lamanya periode terlewatkan.
DAFTAR PUSTAKA
Behrman, Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. 1996. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Guyton & Hall. Fisiologi Kedokteran Edisi 9. 1997. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar